Ортодонтам

Реабилитация детей с расщелиной губы.pdf



Ортодонтическое лечение по медицинским показаниям: изменение подхода

Опубликовано  6 декабря , 2016,  Dental Sleep Practice

О проблеме

В настоящее время политика в области здравоохранения в США предусматривает, что всем детям  должны быть предоставлены квалифицированные стоматологические услуги, как обязательная часть общей программы охраны здоровья.  Ортодонтическое лечение включается в программу только если оно представлено как “обоснованное с медицинской точки зрения”.1   И хотя только у 16% детей признается необходимость проведения ортодонтического лечения 2 (в то время, как у 85%  детей наблюдаются нарушения прикуса в той или иной степени), в качестве раздела вышеупомянутой программы, подтверждение медицинской необходимости проведения лечения   оценивается только по степени тяжести нарушения прикуса и основывается на системе шкал, которые устанавливают точки отклонения от идеала в положении зубов. Эти шкалы (индексы) не оставляют места для более тонких различий.  И чтобы попасть под определение  «аномалия прикуса» нарушение должно  быть действительно серьезным, хотя мы уже знаем, что даже  незначительные нарушения прикуса могут привести к серьезным дисфункциям и дискомфорту. 

Наша позиция заключается в том, что традиционные методы ортодонтической диагностики и планирования лечения  недостаточны для установления необходимости ортодонтического лечения и не только ортодонтического. Появляется все больше свидетельств в пользу того, что состояния, вызывающие нарушения прикуса, также могут быть причиной проблем со здоровьем, не исчерпывающихся только лишь аномалиями прикуса, а именно - расстройства дыхания и сна. 3,4,5,6

В очень своевременной статье, опубликованной  в  2016, Джозеф Гафари описывает свое видение "обоснованного с медицинской точки зрения ортодонтического лечения"7, отмечая при этом, что данная тема является предметом закономерного беспокойства  для Американской ассоциации ортодонтов. Он считает, что пришло время отказаться от разграничений между медициной и стоматологией, поскольку мы видим, что все труднее становится оправдать тот факт, что мы обращаем внимание на зубы и совсем не смотрим на человека, которому они принадлежат.

Джозеф Гафари выделяет факторы, которые непосредственно связаны с нарушениями прикуса, включая физические (скелетная аномалия прикуса, недоразвитие челюстей), стоматологические (гигиена, кариес и т.п.), а также психологические проблемы (самооценка). Это факторы, с которыми имеют дело ортодонты - даже если эти факторы не оказывают непосредственного влияния на окклюзию.  

Однако существуют состояния, которые  игнорируются  ортодонтами, под тем предлогом, что о них не упоминается в учебниках  по ортодонтии; среди них дисфункции ВНЧС, лицевые боли, дисфункции дыхания9, включая обструкцию верхних дыхательных путей 10,11;  изменения морфологии лица, причиной которых является  несмыкание губ12, а также более серьезные проблемы, связанные с организмом в целом - постурой, питанием, дыханием и сном. В то время как в других областях стоматологии и медицины имеется тенденция к решению этих проблем,  ортодонты в своем большинстве стараются от них дистанцироваться под тем предлогом, что ортодонтия напрямую не имеет отношения к причине и коррекции этих дисфункций. 

  Исторически многие ортодонты считали, что они должны уметь выявлять такие проблемы, как  дисфункции дыхания. Например, Дональд Энлоу, известный как "отец" концепции челюстно-лицевого роста,   говорил: "Здоровые дыхательные пути  - это краеугольный камень развития лицевого скелета".”14 Роберт Рикеттс утверждал, что  “дыхание и глотание регулируются одними и теми же мышцами и нервами, их нельзя разделить ”.15

Вопрос, который следует задать: влияет ли ортодонтическое лечение на ухудшение, уменьшение или даже излечение некоторых системных заболеваний?  При имеющейся в настоящее время заинтересованности стоматологов в проблемах сна и дыхания, интерес к осознанию свидетельств такого влияния  становится все больше.  16

Пора убрать разграничения  между стоматологией и медициной.

      Возможно, недопонимание происходит по причине того, что многие ортодонты пока не хотят признать, что множество хронических неинфекционных болезней нашей цивилизации (включая , но не ограничиваясь нарушениями прикуса и апноэ сна) начинают развиваться задолго до того, как начинается традиционное ортодонтическое лечение.17  Поскольку традиционная ортодонтия сфокусирована преимущественно на челюстях и зубах, любое облегчение хронических проблем с постурой и дыханием   при помощи ортодонтического лечения, в основном, является случайным или направлено только на решение незначительной части проблемы (например, коррекции ширины нёба и структур верхней челюсти). В то время как некоторые ортодонты проявляют заинтересованность в улучшении общего здоровья пациентов (например, в расширении и развитии дыхательных путей и нормализации функции дыхания), до сих пор не существует общепринятого целостного подхода к другим аспектам здоровья, кроме нарушений прикуса.

    К примеру, если ребёнок 7 лет постоянно дышит ртом по причине того, что в двухлетнем возрасте у него начались отиты и ротовое дыхание закрепилось в качестве преимущественного, то сегодня его ВНЧС постоянно пребывает в компрессии в результате  компенсаторных мышечных паттернов (ротовое дыхание и  инфантильное глотание), при этом лицевой скелет постепенно удлиняется, зубные дуги сужаются, и постоянные зубы прорезываются неправильно. К тому времени, как ребенок достигнет  "возраста брекетов", нарушения только усугубятся. Распространенный вердикт  ортодонта – «это генетическое нарушение», т.к. он ошибочно применяет для диагностики  классификацию Энгля, считая деформацию зубных рядов единственной проблемой пациента и применяя соответствующее традиционное лечение. В результате, заболевания ребенка, связанные с нарушением дыхания, игнорируются и  лишь усугубляются или, по крайней мере, не проблема получает должного лечения, поскольку  причина заболевания не выявлена.

      Однако мы можем многое сделать для ребенка, начиная уже с двухлетнего возраста, с целью предупреждения вертикализации роста лицевого скелета (т.н. «синдром вытянутого лица»), если применять превентивный подход к диагностике и раннему лечению нарушений роста и развития ЗЧС, компенсируя дисфункцию мягких тканей, устраняя компрессию ВНЧС и недоразвитие челюстно-лицевых  структур.  Давайте рассмотрим, каким образом осуществляется этот подход:

  1. Постура.

Признание разрушительного воздействия ротового дыхания на рост лицевых структур - это настоятельная необходимость. Без структурирующего воздействия языка, в норме находящегося в куполе нёба, верхняя челюсть деформируется в трех направлениях и это влияет на форму нижней трети лица.18 Эта тема стала основной для многих исследований , хотя на них часто не обращают внимание в клинической практике. Возможно, это происходит из-за трудностей с клиническим протоколом. Кроме того, на оссификацию в соединительной мембране,  (благодаря которой развивается большая часть лицевого скелета), влияет дисфункция  мягких тканей.

Кроме того, для достижения правильного положения и функции  языка прежде всего, требуется установить, как развиты и насколько правильно  работают носовые ходы и фарингеальные  воздушные пути. Необходимо добавить к диагностике  (в клинические протоколы)  обязательные тесты для определения нормально протекающей функции носового дыхания и хорошего (полноценного) смыкания губ в состоянии покоя, так как в любом случае  - это главные задачи лечения.19

  1. Питание.

Имеющиеся в настоящее время в медицине исследования20свидетельствуют, что  пища, которую мы едим, переработанная и перенасыщенная сахаром, а также то, как мы ее потребляем21,22 (искусственное, а не грудное вскармливание), и затем - протёртая и преимущественно мягкая, являются основными факторами пандемии аномалий прикуса. Это было выявлено еще столетие назад, и сейчас находит свое подтверждение в литературе по антропологии. Нарушения прикуса - это современный эпигенетический  ответ на изменение условий, в которых мы проживаем. У молодого поколения происходит очевидная редукция зубочелюстной системы.

Пропагандируя естественное вскармливание, давая малышам пищу, которую надо должным образом пережевывать и глотать, а также способствуя естественному становлению носового дыхания с самого раннего возраста, мы помогаем развитию нормальной функции и структуры. Обществу следует признать, что возможность обеспечения организма нормальной пищей, богатой питательными веществами, которая не вредит развитию иммунной системы - это наш долг перед будущими поколениями.

  • 3.Дыхание:
  • Влияние окружающей среды на дыхание - это вопрос, который также нуждается в пристальном изучении. Мы в буквальном смысле дышим со скоростью, в два раза превышающей ту, с которой дышали сотни лет назад, поскольку наш организм пытается переработать тот токсичный воздух, которым мы дышим, токсичную пищу, которую мы едим, токсичную жидкость, которую мы пьем и токсичные вещества, которые носим на коже с одеждой и косметикой.  Многие из этих веществ, полученных промышленным путем, настолько вредны для нашего организма, что он находится в состоянии постоянной борьбы, чтобы разрушить и вывести их из организма, выдавая повышенный иммунный ответ.

Существуют эффективные способы изменить нашу биохимию путем создания новых паттернов дыхания, которые улучшат газообмен для более эффективного использования кислорода и улучшения баланса симпатической нервной системы.23

  1. Сон:

Влияние всех вышеупомянутых "дневных" проблем на наш сон не может быть переоценено.  Влияют они на качество или количество сна - мы и наши дети страдаем от недостаточно хорошего ночного отдыха и восстановления.

Влияние плохого сна на поведение и нервные и познавательные функции хорошо известны и задокументированы.24,25 Сопутствующие заболевания также хорошо известны и зафиксированы документально. Сонливость у взрослых и гиперактивность у детей признаны всеми и представляют собой, честно говоря, угрозу для общества - сколько железнодорожных и автомобильных аварий можно было бы предотвратить, избавившись  от плохого сна!

Читающим данную статью следует знать, что к тому времени, как у человека диагностируют апноэ сна,  уже слишком поздно прибегать к каким-либо мерам, кроме  как замаскировать проблему, используя маски  СИПАП и  интраоральные устройства  -  но это всего лишь подпорка для облегчения симптомов. Нормализацию сна и дыхания необходимо включить в протокол раннего лечения, чтобы уменьшить факторы риска развития тяжелых нарушений сна до того, как потребуется принимать эти крайние меры. 26,27

Ортодонтическое лечение по медицинским показаниям

В данной статье неплохо было бы уделить внимание также другим проблемам, но и эти четыре основных фактора в полной мере демонстрируют, в какой момент нам, стоматологам и ортодонтам, следует начинать действовать.  Хотя комплексные планы ортодонтического лечения должны предполагать обязательное взаимодействие с врачами других специальностей,  однако ортодонты могут сыграть ключевую роль в выявлении и контроле этих факторов риска, ведущих неизбежно к аномалиям прикуса.

Во-первых, нам следует  бороться с вредными привычками, которые приводят к плохому росту лицевых структур и нарушают развитие дыхательных путей. Во-вторых, устранять  те  нарушения лицевого роста,  которые вызваны хроническими вредными привычками. И, наконец, мы должны убедиться, что наши пациенты выработали и закрепили хорошие привычки, которые обеспечат их здоровье с этого момента и впредь. Только тогда мы сможет работать не просто как ремесленники, "ремонтирующие" рот, но как врачи, влияющие на формирование челюстно-лицевых костных структур.   Как члены междисциплинарной команды, мы можем изменить последствия неправильного дыхания у детей, поэтому им не понадобится серьезное лечение, когда они станут взрослыми.

Пришло время стоматологам, ортодонтам и врачам других специальностей  действовать сообща.

Имеются протоколы, которые могут быть легко интегрированы в практику педиатров и ортодонтов.28,29  Конечно, потребуются некоторое переобучение и перестройка стандартных подходов, но главным препятствием является пересмотр ортодоксального подхода к тому, как следует и не следует поступать. Это несложно сделать, и это уже делается.

     Суммируя вышесказанное, можно отметить, что медицинскими показаниями для ортодонтического лечения являются: неспособность ребенка дышать через нос, неспособность сомкнуть губы и закрыть рот без напряжения,  неспособность держать язык в куполе нёба, глотать без подключения лицевых мышц.  

Среди медицинских показаний - нарушения осанки, неправильное питание, наносящее вред организму, дисфункции дыхания, приводящие к нарушению обмена веществ и расстройства сна. Обратите внимание, что ни одно из этих состояний не определяется тем, насколько у пациента деформирован зубной ряд, и это не отражено ни в одной оценочной шкале. Однако это нисколько не снижает важность введения таких медицинских междисциплинарных оценочных шкал, но вызывает вопрос о методах, с помощью которых мы можем определить эти состояния.  

Пришло время стоматологам, ортодонтам и врачам других специальностей  действовать сообща, когда мы все, как профессионалы и как медицинское сообщество, сможем  взять на себя ответственность за выявление этих перечисленных медицинских показаний, и тогда мы сможем приумножить свое здоровье.

References

1.AAO Leads Effort to Standardize Medically Necessary Orthodontic Care Criteria, Bulletin of the American Association of Orthodontists, MAY. 27, 2016

2.Pediatr Dent, Spec Edition:Ref Manual 1995-96, 17(6)

3.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome; “ Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome’. PEDIATRICS 2002, 109:4, 704-712

4.Marcus, C, et.al., Diagnosis and Management of Childhood OSAS, PEDIATRICS, 2012,

5.Sum, Fung, Association of Breastfeeding and Three-dimensional Dental Arch Relationships in Primary Dentition BMC Oral Health. 2015;15(30)

6.Bonuck, K, Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort: Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years, PEDIATRICS 2012, 129: 4.

7.Ghafari, Joseph,” “Medically necessary” Orthodontic Care: Challenges and applications.”, Sem Ortho, 2016, 22:3, 167-176.

8.Kremenak, Charles R. et al, Orthodontic risk factors for temporomandibular disorders (TMD). I: Premolar extractions. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , 1992, 101:1 , 13 – 20.

9.Dibbets, Extraction, orthodontic treatment, and craniomandibular dysfunction. AJODO, 1991 ;99:210-9.

10.Larsen, Ann, et.al. “Evidence supports no relationship between obstructive sleep apnea and premolar extraction”, J Clin Sleep Med 2015;11(12):1443–1448.

11.Valiathana, M. et.al.,Effects of extraction versus non-extraction treatment on oropharyngeal airway volume.  Angle Orthod. 2010;80:1068–1074

12.Seo-Young Lee , Christian Guilleminault, Hsiao-Yean Chiu,, Shannon S. Sullivan, Sleep and Breathing (2015), Mouth breathing, “nasal dis-use” and pediatric sleep-disordered-breathing, Stanford University Sleep Medicine Division, Stanford Outpatient Medical Center, Redwood City

13.Kevin L. Boyd & Stephen H. Sheldon, Childhood Sleep-disordered Breathing: A Dental Perspective. Chapter 34 ISBN: 978-1-4557—0318-0;PII:B978-1-4557-0318-0.00034-6; Author: Sheldon & Kryger & Ferber & Gozal;00034 Elsevier 2013

14.Enlow DH, Hans MG. Essentials of facial Growth. 2nd ed. Ann Arbor: Needham Press; 2008. p. 234–5

15.JClinOrtho Interviews Dr. Robert M. Ricketts on Early Treatment, 1979, 13:1,23-38.

16.Caroline Rambaud, Christian Guilleminault, Death, nasomaxillary complex, and sleep in young children,  Eur J Pediatr, DOI:  10.1007/s00431-1727-3

17.Daniel E. Lieberman, The Evolution of THE HUMAN HEAD,  The Belknap Press of Harvard University Press Cambridge, Massachusetts, & London, England

18.Mew, Mike, “Craniofacial Dystrophy, a possible syndrome”, Brit Dent J, 2014, 216:20, 555-558.

19.Villa, M., et.al.Randomized Controlled Study of an Oral Jaw-Positioning Appliance for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Children with Malocclusion, Am J Respir Crit Care Med 2002, 165, 123–127,

20.Corruccini RS, et al. Genetic and environmental determinants of dental occlusal variation in twins of different nationalities. Human biology 1990, 62:3, 353-67.

21.Sum, Fung, ibid.

22.Legovic M, Ostric L. The effects of feeding methods on the growth of the jaws in infants. ASDC J Dent Child. 1991;58(3):253–5.

23.Litchfield, Peter, CapnoLearning: Respiratory Fitness and Acid-Base Regulation, Psychophisiology Today, 2010, 7:1, 6-12

24.Bonuck, ibid.

25.Guilleminault, C, et.al.; A cause of excessive daytime sleepiness: The upper airway resistance syndrome.  Chest 1993;104;781-787.

26.Singh, G.D, et.al.,  Biomimetic Oral Appliance Therapy in Adults with Mild to Moderate Obstructive Sleep Apnea, Austin J Sleep Disord. 2014;1(1): 5.

27.Singh, G.D, et.al., Evaluation of Posterior Airway Space following Biobloc Therapy; J. Craniomandibular Prac, 2007, 25:2.

28.Raphael, Barry, “Airway Orthodontics, the new paradigm: Part 1 Addressing the Airway”, Ortho Pract US, 2016, 7:3, 35-39

29.Raphael, Barry, “Airway Orthodontics, the new paradigm: Part 2 Vision for the Future”, Ortho Pract US, 2016, 7:4, 32-35

Об авторах

Mark A Cruz graduated from the UCLA School of Dentistry in 1986 and started a dental practice in Monarch Beach, CA upon graduation. He has lectured nationally and internationally and is a member of various dental organizations including the Pierre Fauchard Academy, Pacific Coast Society for Prosthodontics and the American Academy of Restorative Dentistry. He was a part-time lecturer at UCLA and member of the faculty group practice and was past assistant director of the UCLA Center for Esthetic Dentistry. He has served on the National institute of Health/NIDCR (National Institute of Dental & Craniofacial Research) Grant review Committee in Washington D.C. as well as on the editorial board for the Journal of Evidence Based Dental Practice (Elsevier) and is currently serving on the DSMB (data safety management board) for the NPBRN (national practice-based research network.


Barry Raphael, DMD, is a practicing orthodontist in Clifton, New Jersey, for over 30 years. His transition to airway thinking came 25 years into practice so as he says, “I know what it takes to make the transition.” He teaches these concepts at the Mt. Sinai School of Medicine in New York City. He is the owner of the Raphael Center