IAMT

Педиатры

:

Роль педиатра и Лор врача в ранней профилактике зубочелюстных аномалий

Нарушение дыхания у детей – орофациальная дисфункция, приводящая к системным расстройствам.

Ротовое дыхание – это не характерная для полости рта функция. Воздух, вдыхаемый через рот, не согревается, не очищается и не увлажняется, что приводит к частым инфекционным заболеваниям детей, так как количество микроорганизмов, проникающих в нижние дыхательные пути, в 10 раз больше, чем при носовом типе дыхания. Согласно теории функциональной матрицы рост лицевого скелета, включая расширение полости носа и рта, происходит в ответ на функциональные потребности и регулируется мягкими тканями, окружающими челюсти. В этот возрастной период рецидивирующие простудные заболевания, сопровождающиеся длительной заложенностью носа на фоне физиологической слабости мускулатуры ротовой области, формируют устойчивый стереотип ротового дыхания. Выявление первопричин ротового дыхания у ребенка является актуальным вопросом не только для отоларингологов и педиатров, но и для неврологов, поскольку такая привычка ведет к целому ряду системных расстройств. Для детей с «привычным» ротовым дыханием характерны транзиторные корригируемые отклонения в защитных системах организма, которые не имеют стойких органических нарушений. У таких пациентов чаще диагностируют аденоидиты, отиты, риниты и бронхиты, что способствует закреплению ротового типа дыхания в качестве приоритетного. В результате закрепившегося привычного ротового дыхания страдает развитие не только челюстно-лицевой области, но и других функциональных систем организма. Свободное носовое дыхание необходимо для нормального газообмена крови, так как при дыхании через рот количество поступающего в организм человека кислорода составляет всего 78% от его нормального объема. Длительный недостаток поступления в организм кислорода может способствовать развитию анемии. Кровеносные и лимфатические сосуды носа тесно связаны с сосудами головного мозга, поэтому при длительном затрудненном дыхании, как в полости носа, так и в мозговой ткани происходит нарушение кровообращения. Постепенная блокировка носового дыхания нередко происходит вследствие избыточной медикаментозной терапии.

В большинстве случаев затруднение циркуляции воздуха по носовым ходам сопровождается недоразвитием и ретрогнативным положением нижней челюсти, что в свою очередь затрудняет смыкание губ и усугубляет привычку к ротовому дыханию. Недоразвитие нижней челюсти часто является причиной апноэ сна у детей в результате уменьшения просвета воздухоносных путей.

Длительное нарушение носового дыхания в детском возрасте оказывает негативное влияние на развитие скелета грудной клетки: у детей с привычным ротовым дыханием и межзубным положением языка выявляют переднее положение головы относительно вертикали позвоночного столба, нарушения осанки в виде асимметрии плеч, лопаток и т.д. Поскольку у таких детей рот постоянно приоткрыт, то жевательная и височная мышцы находятся в перерастянутом состоянии, а медиальная крыловидная мышца постоянно напряжена. Физиологически правильное положение нижней челюсти у таких детей нарушается в силу рефлекторно сохраняемого организмом равновесия, при этом голова смещается вперёд или назад, относительно позвоночного столба, а это, в свою очередь, вызывает перегрузку височно-нижнечелюстного сустава, что со временем может привести к его дисфункции.

Аденоидные вегетации не являются причиной ротового дыхания. Одна из основных его причин –продолжительная заложенность носа, возникающая в результате частых респираторных инфекций и нерационального лечения ринитов. Аденоиды «растут» в носоглотке только в ответ на отсутствие воздушного потока через нос. Удаление аденоидов само по себе не восстанавливает носовой тип дыхания, а лишь создаёт условия, необходимые для его восстановления. Поэтому необходимо уделять внимание реабилитации пациентов после аденотомии -т.е. восстановлению смыкания губ и нормализации носового дыхания у детей уже после устранения видимых причин обструкции носовых ходов.

Признаки нарушения носового дыхания: слабость круговой мышцы рта, отсутствие смыкания губ в покое, приоткрытый рот во время сна, ночнойхрап, эпизоды апноэ, поверхностное дыхание с одышкой при физических нагрузках. При наличии у ребёнка ротового дыхания необходим междисциплинарный комплексный подход к решению этой проблемы,включающий обследование не только у отоларинголога, но и у ортодонта с целью установления причин нарушения носового дыхания. При таких нарушениях следует направлять ребенка к ортодонту или детскому стоматологу, занимающемуся миофункцональной коррекцией.

Выполняя координирующую роль в профилактике орофациальных дисфункций, педиатр должен учитывать динамику процесса развития проблемы, и если на первом этапе основная цель его работы – выявление признаков дисфункций и своевременное направление пациентов к соответствующим специалистам, то на следующем этапе – это контроль динамики изменений в процессе лечения по схеме:

  • динамика положительная
  • признаки дисфункций сохранились
  • состояние ухудшилось.

При этом необходимо повторно акцентировать внимание родителей на не устранённых вовремя проблемах и в обязательном порядке направлять ребёнка к соответствующим специалистам. Профилактические мероприятия должны строиться с учетом возрастных периодов развития ребенка и на основе междисциплинарного взаимодействия, схема которого представлена ниже для каждого этапа развития ребенка.

Регуляция функции дыхания ребенка.

Регуляция включает следующие мероприятия:

• выявление неправильного стереотипа дыхания (попросите ребенка набрать воды в рот и посидеть – если он быстро проглатывает воду, то он привык вдыхать ртом), а так- же назначение упражнений для формирования правильного дыхания (глубокий вдох носом, выдох ртом – по 10 раз ежедневно, под контролем родителей);

консультация ребенка у педиатра;

консультация и лечение ребенка у отоларинголога при наличии заболеваний органов дыхания;

консультация врача по лечебной физкультуре, кинезиотерапии, назначающего комплекс дыхательных упражнений,

направленных на восстановление дыхания через нос, а также миогимнастики для орофациальной области (массаж верхней губыи её уздечки,тренировка круговой мышцы рта для смыкания губ, упражнения для тренировки верхнего подъёма языкаи т.п.);

Коррекция миодинамического равновесия с помощью миогимнастики и стандартных средств миофункциональной

коррекциииспользование трейнеров «Infant» и «Lip» для тренировки смыкания губ и носового дыхания во время дневной миогимнастики.

Профилактика и нормализация функции глотания включает:

• лечение ребенка у отоларинголога и нормализация носового дыхания;

обучение ребенка правильной методике глотания с соблюдением основных правил: губы и зубы сомкнуты, мышцы

лица и шеи максимально расслаблены, кончик языка прижат к переднему участку неба;

дополнительное использование трейнера «Infant» для формирования правильного акта глотания.

В этой связи большой интерес вызывают расчеты, проведенные с использованием результатов исследования (Л.Н. Максимовская, Е.А. Сатыго, 2009, О.В. Гончарова, Р.И. Девишев, 2011), наглядно демонстрирующие медико-социальную и экономическую эффективность программ профилактики с применением стандартных средств миофункциональной коррекции. Данные этих исследований были опубликованы в 2012 годуФГБУ ЦНИИОИЗ «Комплексный подход к выявлению и коррекцииорофациальных дисфункций у детей»

В данной работе приведены данные по распространенности зубочелюстных аномалий, кариеса и показателях гигиены полости рта для детей с орофациальными дисфункциями - до и после проведения лечения с использованием стандартных устройствмиофункциональной коррекции (вестибулярных профилактических пластинок Хинца, а также системы трейнеровMyobrace®), применение которых способствует восстановлению миодинамического равновесия в работемышц ЧЛО и полости рта, а также нормализации носового дыхания.

С учётом тесной взаимосвязи заболеванийЛОР-органов и острых респираторных инфекций у детей с орофациальными дисфункциями, авторами данной работы была рассчитана медико-социальная и экономическая эффективность программы профилактики.

Программа позволяет:

• обеспечить восстановление носового дыхания у детей и предотвратить развитие челюстно-лицевых деформаций, формирующихся на фоне ротового дыхания;

обеспечить полноценное формирование ЛОР-органов и устранить транзиторные отклонения в иммунной системе

детей, связанные с нарушением дыхания и, как следствие, с изменением микрофлоры и активацией условно-патогенной флоры

восстановить миодинамический баланс челюстно-лицевой области, что в свою очередь позволит устранить

дисфункции глотания;

• предотвратить развитие многих хронических соматических заболеваний;

значительно снизить потребность в последующем ортодонтическом лечении (после превентивной коррекции более

75% детей не нуждаются в ортодонтическом лечении);

существенно снизить потребность в инвазивных методах лечения ЛОР-патологии у детей;

уменьшить количество листков временной нетрудоспособности по уходу за ребенком родителей за счет сокращения

частоты острых респираторных инфекций у детей.

У детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями, часто болеющих острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей (ОРИ), проведение миофункциональной коррекции дает значительные положительные результаты. Частота заболеваний детей после проведения миофункциональной коррекции снижается в 1,6 раза (с 4,2 до 2,7), а общая длительность заболеваний за год снижается в 1,87 раза (с 34 до 18 дней). При этом и средняя длительность одного заболевания снижается на 18% (с 8 до 6,8 дня). Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности миофункциональной коррекции для существенного снижения последующей заболеваемости ОРИ у детей, ранее имевших орофациальные дисфункции.

Выводы:

Орофациальные дисфункции являются в 68% случаев преморбидным состоянием для формирования зубочелюстных

аномалий и деформаций в период роста и развития ребенка (Анохина А.А., Виноградова Т.Ф., Малыгин Ю.М.,Хорошилкина Ф.Я.; Фаррелл К., Дж. Флаттер, Рамирез Г., Сфорца К.).

Так, в международной классификации болезней (МКБ-10) одной из нозологических форм являются «челюстно-лицевые аномалии и деформации, вызванные функциональными нарушениями».

• Экономически целесообразно развитие профилактического направления, способствующего снижению распространенности орофациальных дисфункций у детей с целью устранения факторов риска миофункциональных нарушений, негативно влияющих на развитие детского организма.

Профилактическая работа должна строиться на междисциплинарной основе, предполагая взаимодействие детских

специалистов различного профиля – педиатров, оториноларингологов, неврологов, ортодонтов, детских стоматологов и логопедов – всех тех, чья работа непосредственно связана с детьми дошкольного возраста, и, следовательно, с периодом раннего проявления орофациальных дисфункций у детей.

Родителям часто болеющих детей важно указать на необходимость проведения закаливающих мероприятий, профилактику частых и длительных заболеваний, своевременную санацию носоглотки, важно рассказать о влиянии привычки ротового дыхания и нарушения смыкания губ на развитие зубочелюстной системы, о правильной позе ребенка во время сна, о значении правильной осанки для его гармоничного развития. Необходимо объяснять, как важно отучить ребёнка от вредной привычки сосания пальца, проконсультировать о режиме, возможности использования сосок-пустышек, о необходимости формирования правильной функции жевания и срокахвведения твёрдой пищи в рацион ребёнка.

Из брошюры ЦНИИ ОИЗ

«Комплексный подход к выявлению и коррекции орофациальных дисфункций»

Гончаровой О.В.и Сатыго Е.А. , 2012 год

ПОСЛЕДСТВИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В РОДЫ МОГУТ ПРОЯВИТЬСЯ НЕ СРАЗУ

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Правильно ли я понимаю, что последствия от вмешательств в роды видны не сразу – «на

выходе» ребёнка, не сразу при его рождении, а проявляются только через некоторое время?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Да, и я ещё не закончил мысль, что, к сожалению, ЦНС ребёнка развивается после рождения.

Изначально она одна, а затем, в течение жизни, она получает развитие. В течение первого года – полутора лет жизни у ребёнка формируется двигательная активность, то есть формируются движения. Он должен преодолеть силу тяжести Земли, он должен встать на ноги. Всё это заложено в генах, это последовательно должно развиваться у ребёнка.

И участки мозга, которые за это отвечают, последовательно должны работать. Если есть какое-либо повреждение,

прежде всего, между корой головного мозга и нижележащими отделами, то не хватает связей коры головного мозга с

нижележащими отделами, чтобы эти движения развивались правильно. И неврологи зачастую видят в данных случаях отклонения — не сразу после родов, а в динамике. Например, положено показать ребёнка неврологу в 1 месяц, в 3 месяца, в 6, 9, 12 месяцев.

Оценивая уже в месяц, мы можем оценить, в каком состоянии врожденные рефлексы у ребёночка, и насколько те, приобретаемые рефлексы, которые должны к этому сроку у ребёнка появиться, насколько они выражены, насколько они

соответствуют этому месячному возрасту.  Соответственно, если мы видим отставание в развитии этих рефлексов, видим нарушения, мы ставим определённые неврологические диагнозы.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Официальная медицина не связывает эти самые последствия (перечислите потом все эти диагнозы, которые, как Вам кажется, связаны с патологичным ведением родов) с родами?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Те, нарушения, если они незначительные по развитию тонуса и рефлексов у ребёнка, неврологи

наблюдают до года  — видим, как часто эти рефлексы нормализуются, и практически вся патология уходит, потому что кора мозга у ребёнка развивается. В итоге она берёт всё-таки контроль над движениями на себя. Обычно у таких детей неврологических проблем как таковых не остаётся после года-полутора лет, остаются ортопедические проблемы.

Потому что нарушение тонуса и рефлексов приводит к тому, что у ребёнка нарушается формирование опорно-

двигательной системы: формирование изгибов позвоночника, конечностей, которые заложены в генах у ребёнка. Если

тонусы и рефлексы были как-либо нарушены, значит, может произойти нарушение развития опорно-двигательной

системы. Соответственно, это проблема ортопедическая, для решения которой ходят к ортопедам, хирургам, не неврологам.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Что это может быть?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: -Сколиозы, кифозы, косолапость, хождение на носочках, стопы внутрь. То есть проблемы, которые требуют ортопедической коррекции.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — И это может быть следствием того, что маме во время родов сделали укол?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Я начал с того, что неврологи видят проявление заболевания, могут предположить – где произошло нарушение, и неврологи стараются ответить – почему это произошло. Прежде всего, надо было бы

оценивать те моменты, когда повреждение нервной системы могло произойти. И есть совпадение, о котором я уже сказал: как только в акушерстве с 60-х годов начали применять активное ведение родов с использованием не только манипуляционных вмешательств, но и медикаментозных, и пошёл резкий рост этих неврологических проблем у детей.

От самых лёгких с тонусом рефлексов до самых тяжёлых  — ДЦП, аутизма, гиперактивности, эпилептического синдрома.  Причём со всеми заболеваниями неврологическими этот рост связан. По ДЦП сказал, по аутизму могу

сказать: в 65 году в нашей стане аутизм было меньше 1 человека на 10000, а к 2001 году рост аутизма составил в 1500

раз! Экология, питание: что произошло с человечеством в России?

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Ну да: и экология, и питание – всё ухудшалось…

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Всё ухудшалось? Я бы так не сказал: экология улучшается, это видно по тому, как у нас все

вредные предприятия закрылись, и выведены за пределы городов; питание сейчас тоже достаточно избирательное: кто планирует беременность, старается питаться правильно. Наркоманов и курящих – может, и есть, но таких –

меньшинство, и за счёт них рост неврологических патологий никак не получится.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Здесь возникает такой вопрос. А правильно ли получается: вместо того, чтобы женщине переживать очень сложные, затяжные и травматичные роды, было бы лучше выбрать кесарево сечение? Это более безопасный выход для ребёнка – родиться быстро и не получить эти самые повреждения?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — На счёт кесарева сечения сразу же такое замечание: среди 65% осложнённых родов в 2009 году

25-35% (в зависимости от региона) – это экстренное кесарево сечение. То есть это не то кесарево сечение, о котором Вы подумали. То есть это экстренное кесарево сечение с целью спасти ребёнка, который уже начал страдать. Поэтому

кесарево кесареву сечению рознь. Вы, наверное, имели ввиду плановое кесарево сечение.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Вы, то есть, считаете, плановое кесарево сечение, которое делается за 2 недели – оно лучше?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Плановое кесарево сечение сейчас стараются делать чуть ли не день в день срока родов – раз,

чтобы ребёнок достиг максимального развития; во-вторых, плановое кесарево сечение всех проблем не решает, во-первых, потому что это операция, соответственно, риск для мамы возрастает; во-вторых, очень важен выбор

обезболивания, анестезии, наркоза при кесаревом сечении.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Какой самый безопасный вариант?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — По тому, что предлагают анестезиологи на своих сайтах, в работах, — самым безопасным

считается общий наркоз под галогенсодержащими современными газами. Этот наркоз по стоимости раза в 3 дороже,

чем эпидуральная анестезия., и он несёт риск для мамы, поскольку идёт интубация. В руках опытного анестезиолога, конечно, риск маленький, но всё равно – интубация, дыхание за маму – это риск для мамы. Для ребёнка риск гораздо

меньше, чем при эпидуральной или спинальной анестезии, потому что эти современные галогенсодержащие газы не влияют на кровообращение, на гемодинамику, на давление. То есть давление, гемодинамика, сердцебиение у мамы и у

ребёночка во время наркоза стабильны.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Я представляю, какой сейчас может быть шквал возражений, потому что маму, которую  выводят из сознания, которая как там потом будет налаживать грудное вскармливание – неужели это может быть лучше?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Эти современные газы отличаются тем, что мама просыпается через 2-3 минуты, то есть через несколько минут мама просыпается после такого наркоза, и ребёночек тоже начинает дышать самостоятельно после того, как ему через несколько минут пережмут пуповину.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — То есть у нас в роддомах это не практикуется?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Практикуется, но по определённым показаниям. Тут решает анестезиолог. К сожалению, таких

материалов в литературе, где бы шло обсуждение между анестезиологами и акушерами, и неонатологами -неврологами  — а что ребёночку выбрать, какое кесарево сечение для мамы предложить, чтобы ребёночек не пострадал – я не

встречал  в нашей литературе. То, что я сейчас говорю о безопасности – это ссылка на анестезиологический сайт по иностранным работам и публикациям.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Чтобы нам не уходить от темы нашей беседы и не углубляться в кесарево сечение, всё-таки,

подводя итоги: сама по себе эта операция является более безопасной, чем риски естественных вагинальных родов?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Для здоровья ребёнка при правильно выбранном наркозе риск для здоровья ребёнка

минимальный, как ни странно. Насколько на развитии ребёнка отражается – есть некоторые исследовательские работы,

как по разнице развития детей после кесарева сечения и после обычных родов, там связано и с иммунитетом, и другими моментами. Что-то ребёнок недополучает, не родившись нормально. Но что он точно не получит – это тяжелые неврологические патологии, которые он может получить от обычных родов, в которые будут вмешиваться; и такие роды

могут уже закончиться экстренным кесаревым сечением, когда ребёнок начал страдать.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — И это уже плохо.

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Это уже плохо.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Я задам вопрос от слушательницы Светланы Пенкиной: «Какой вред наносит укол, который

ставят во время родов, так называемый «быстрый сон»? И как это средство влияет на ребёнка?»

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Считается, что то, что применяют для сна – я не знаю, что конкретно имеет ввиду задавшая вопрос – «что вводят?» — вводят и наркотики, и димедрол. В принципе, все эти перечисленные мною средства 

ослабляют течение родов. Но дают женщине отдохнуть во время родов, как считают акушеры, восстановить силы.

Противопоказанность введения: трудно сказать, потому что вмешательство в роды, которое произошло,

медикаментозными средствами, оно не было подтверждено теми исследованиями самих родов, которые надо было бы произвести.

То есть физиология родов до конца акушерам непонятна и неизвестна. Те теории, по которым происходит родовой

процесс, по-прежнему называются гипотетическими. Как они были предположены в 52 году англичанами, так они и остаются на этом же уровне; это при появлении ультразвука и других видов исследований. Есть отечественные учёные,

работающие с ультразвуком в родах с беременными, патологоанатомы, непосредственно акушеры, работающие с маткой в родах, оперирующих, делающих кесарево сечение, которые сделали очень интересное открытие по тому, в чём

заключается истинный механизм родов. Их открытие можно назвать гемодинамическим механизмом родов. Гемодинамический происходит от слова «кровообращение».

По мнению этих учёных в родах основное значение имеет кровообращение в матке и плаценте. Сами роды не требуют той тяжёлой механической работы, которую, как обычно представляют, должна совершить женщина, чтобы родить. Потому что матка при гемодинамическом механизме, если его принять как основной, не совершает механической

работы. Каждая схватка матки в родах – это схватка без изменения величины матки, то есть так называемая изотоническая схватка.

Такая схватка не уменьшает объём матки, однако современное представление у акушеров, что роды можно сравнить с действием поршня. За счёт сокращения стенок матки ребёнок выдавливается в родовые пути. Ничего подобного в родах не происходит! И это установлено уже учёными. Они говорят: «Нет, матка не меняет своих размеров». Что меняется? На

каждой схватке меняется скопление крови в стенке матки и в плаценте, причём кровь скапливается не просто так, а 

скапливается в сосудах, которые во время беременности и к родам в огромном количестве вырастают в матке и в плаценте.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Вы говорите о том, что недостаточно изучен сам этот природный процесс родов или мало изучен.

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Нет, я хочу сказать, что он изучен отечественными учёными, но не принят и не изучается тем

официальным акушерством, которое рекомендует сон, стимуляцию, программированные роды, подготовку к родам.

Если бы это изучение началось, по-видимому, многие вещи с вмешательством в роды вынуждено было бы официальное акушерство пересмотреть. Прежде всего потому, что мы видим, как это вмешательство отразилось на здоровье ЦНС детей.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Трансляция продолжается, Михаил Головач, врач-невролог рассказывает о последствиях вмешательств в роды. Так всё-таки, когда врачи используют эти самые методы, как следует из Ваших слов, они порой их слишком часто используют – тем не менее, когда стоит речь о спасении ребёнка, они же должны принять какие-то

меры? Ускорить роды, чтобы ребёнок быстрее родился, перестал страдать внутри, ещё какие-то манипуляции…

СТИМУЛЯЦИЯ РОДОВ, «ВЫДАВЛИВАНИЕ РЕБЕНКА», ВАКУУМ И ЩИПЦЫ

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: —  Сразу же хочу сказать, если взять аннотацию к любому препарату – окситоцину,

простагландинам, проколу пузыря, — если ребёнок страдает, если гипоксия, дистресс,  подтверждённое КТГ, то есть

сердцебиением и др.признаками, это прямое противопоказание к каким-либо стимуляциям. То есть если маме говорят,

что Ваш ребёнок там страдает, задыхается, находится в гипоксии, но они должны проколоть пузырь или срочно ставить капельницу, значит, врач лукавит, значит, врач дезинформирует женщину. Он её просто запугивает.

Там этого ничего нет, но если в принципе врач сделает эти препараты, у этих препаратов написано: «побочное действие — нарушение тонуса матки, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, гипоксия и дистресс плода». Как я уже говорил, каждые роды индивидуальны, индивидуальны в плане того, что мы не знаем, как одна и та же капелька окситоцина повлияет на конкретную женщину и конкретного ребёночка.

Вот в чём особенность родов. Поэтому врач, назначая препарат, рискует, но он уверен, что делает правильно, потому что ему не запрещено инструкциями не вводить эти препараты. Разрешено, но при определённых условиях, если есть

гипоксия, дистресс плода, то ни один врач, если он действует по инструкции, не будет вводить стимулирующие роды

средства или прокалывать пузырь. Мало того, он не должен выдавливать ребёнка.

Профессор Радзинский на  этой конференции  привёл очень интересные цифры, связанные с выдавливанием ребёнка:

в Австралии уже  много лет существует закон, по которому достаточно письменного заявления женщины или

родственников, что во время родов акушер или акушерка давили ей на живот, как этого акушера на всю оставшуюся жизнь лишают практики.

А вы скажете – что же тогда делать? Он привёл сравнение наших цифр и американских за 2009 год: в США в ситуации,

когда ребёнок на потугах не рождается, и не хватает сил у мамы, кесарево сечение делать поздно, акушеры в этом

случае должны делать наркоз маме, который снимает любую родовую деятельность, и вытаскивают ребёнка щипцами

или вакуумом. Щипцами в США в 2009 году вытаскивают 6 с лишним процентов, вакуумом – 12-16%. Это менее травматично, чем выдавливание.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Но само по себе звучит зловеще: щипцы и вакуум!

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Зловеще, но более зловеще выдавливание. Я начал с Австралии: просто надо заявление, не

надо прокурора, не надо доказательств. Достаточно заявления от женщины, что ей давили на живот. И этот акушер лишается лицензии. Потому что давить на живот – это заведомо идти на риск, может быть, и проскочит, но идти заведомо на риск травмы для ребёнка, травмы какой: ребёнок, застрявший в костном отделе родовых путей,

соответственно, у него голова не пролезает, при надавливании он родится, но это сдавление головы приведёт к травме.

Он может получить лёгкое сотрясение, а может быть такое сдавление мозгов, что его можно сравнить с падением с пятого этажа, это будет ДЦП. Вот, что значит выдавливать ребёнка, застрявшего в родовых путях.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — А использование щипцов, вакуума?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Процент травмы меньше, во-первых, так как идёт расслабление, то есть родовая деятельность снимается, во-вторых, вакуум является менее травматичным как ни странно по результатам. В России щипцы в 2009 году применялись 0,03 %, вакуум – 0,02%. При 65% осложнённых родов и 30% кесарева сечения, что же делать остальным? Радзинский говорит: «Выдавливание, товарищи акушеры». Однако запрещающих каких-либо документов по выдавливанию принято не было. Просто рекомендовали использовать щипцы и, а первую очередь, вакуум, как более безопасный способ.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Вопрос от Алины Федосовой: «Насколько КТГ верно показывает состояние плода? У сестры были потуги, но по результатам КТГ решили «кесарить».

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Вообще чётких критериев по КТГ, конечно, недостаточно. Они есть, обсуждать их невозможно

нам, на уровне таком – дилетантском, но могу сказать, что когда появляются патологические показания по КТГ, это говорит о том, что мозг ребёнка страдает. Изменения по КТГ идут постоянно, поэтому там должны быть повременные критерии, то есть не несколько секунд, а минута-две.

Здесь существует интересный момент: по-видимому, там были серьёзные изменения по КТГ, и решили, что для

спасения ребёнка нужно прекратить процесс схваток, потому что наркоз тут же обрывает схваточный процесс. То есть

восстанавливается кровообращение, и надо делать кесарево, по-видимому, под общей анестезией, раз это экстренно.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — Разделяете ли Вы мнение специалистов, что само по себе использование КТГ негативно, так

как женщина изначально привязана, не может расслабиться, если её всё время мониторят?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Сейчас есть КТГ, которое работает дистанционно, это уже вопрос технического обеспечения, без проводков. Во-вторых, если женщину пускают в программированные роды, ей мажут гель с простагландинами.

Естественно, врачи не знают, как это конкретное вещество на эту женщину повлияет, на её роды. Они знают, что там

есть как побочное действие повышение тонуса матки и страдание ребёнка, поэтому таких женщин и без всяких схваток вынуждены держать на КТГ.

Абсурдно, но на это идут, чтобы что-то не пропустить. Если женщина рожала естественно, то делать КТГ без тех или

иных вмешательствах смысла нет никакого. А если акушер проводит какое-либо лечение, вмешательство в роды, он вынужден себя контролировать, чтобы знать, как  на эту женщину это вещество, которое он вводит, или этот приём, какое он будет оказывать действие.  Прежде всего, на ребёнка, ведь это всё ради ребёнка затеяно природой, беременность и всё.

ПРОКОЛ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — У нас есть вопрос по поводу прокола пузыря, мы неоднократно сегодня в беседе говорили об

этой безобидной по современным меркам манипуляции. Что в ней такого особенного?

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — Это не безобидная манипуляция. Это манипуляция очень серьезная для процесса родов. В

научной статье того же профессора Радзинского говорится о последствиях прокола пузыря при небольшом открытии шейки матки. Если взять рекомендации 50-х годов, довоенных акушеров, то пузырь прокалывали как минимум только при полном открытии шейки матки.

Сейчас пузырь могут запросто проколоть при минимальном раскрытии шейки матки для того, как они считают, чтобы

стимулировать процесс родов. Стимуляция процесса родов может не пойти, а наоборот, случится слабая родовая

деятельность. Долгий безводный период может закончиться стимуляцией родов более серьёзным средством – окситоцином.

Так что это совершенно не безобидная манипуляция. Современные руководства, которые для акушеров пишутся Сидоровой и другими профессорами, там рекомендуется прокалывать пузырь обязательно при 6-8 см раскрытия шейки матки. Совершенно безосновательная рекомендация. Почему? У нее же ниже, и в любом иностранном руководстве

написано, что после прокола пузыря идёт резкое повышение тонуса матки, и в течение как минимум получаса снижается кровообращение в матке и плаценте, то есть получается, что ребёнок за это время может получать гипоксию.

То есть это не какая-то безразличная для процесса родов, а прежде всего, для ребёнка, простейшая манипуляция! Об

этом почему-то акушеры не говорят, когда делают прокол пузыря. Однако, это фиксируют. После того, как тонус матки нормализуется, кровообращение может восстановиться, и дальше роды, может быть, пойдут своим путём, и ребёнок

родится обычно, без каких-либо вмешательств. Так называемая шкала Апгара, на которую так часто ссылаются – это оценка состояния ребёнка после родов – она будет нормальная.

Но когда к неврологу принесут такого ребёночка в месяц, у него найдут нарушение тонуса рефлексов мышц. То есть, как я ранее говорил, кора мозга не может установить нормальных связей. То есть мозг страдал. Прокол пузыря может быть одной из причин, которая к этому привела. Хотя дальше вроде бы ребёнок родился нормальным. Поэтому данная манипуляция должна быть строго обоснованна. И обоснований этих часто недостаточно, потому что  акушеры часто не представляют последствий своих действий. Им важен процесс родов, важно, чтобы роды шли.

Хорошо, чтобы без кесарева, а что там с ребёнком…Если на КТГ всё плохо, вот это уже значит, что роды идут плохо, ребёнок страдает от таких родов. Но эти последствия у ребёнка акушеров потом не касаются. Если ребёнок всё-таки родится и не попадёт в реанимацию, то эти последствия от прокола пузыря, от простагландинов, которые вводили, чтобы подготовить к родам шейку матки, – это всё будет видно потом, когда у   ребёнка начинает развиваться нервная система. Неврологи эти последствия видят.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: — То есть врач своими запрограммированными родами получил живого ребёнка и женщину, дальше за них ответственность не несёт…

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: — По шкале Апгар. Иностранное исследование – в нем участвовало 50000 детей.  Около 100 человек имели низкий показатель и баллы по шкале Апгар, и попали в реанимацию. Из этих ста человек ДЦП развилось

у 18% человек, неврологические проблемы были у 30 с чем-то % деток, а 50 с чем-то % деток были совсем без проблем. То есть они получили низкий балл по шкале Апгар не из-за повреждений нервной системы, а из-за нарушений дыхания или кровообращения.

А у тех 50000 детей, у которых оказались ДЦП, с тяжёлым повреждение НС, по шкале Апгар у большинства – у 80 с лишним процентов – вообще всё было отлично. То есть будущие больные ДЦП имели отличные баллы, до 8 и выше, по

шкале Апгар при рождении. Значит, повреждение мозга, которое происходит при проколе пузыря, при стимуляции раскрытия шейки матки, оно может не отразиться на тех общих баллах, которые оценивают при рождении детей. А

далее мы видим по развитию нервной системы, что это повреждение произошло.

Шкала Апгар не отражает состояние нервной системы. Она отражает возможность ребёнка  самостоятельно задышать и показывает, насколько у ребёнка нормально работает кровообращение. Шкалу придумали как раз анестезиологи, когда

давали вредный наркоз в 50-е годы  женщине: не только мама плохо просыпалась, но и ребёнок, которого извлекали после кесарева сечения. Он мог не задышать после такого тяжёлого наркоза, приходилось за него искусственно дышать.

Вот так, для этого шкала Апгар была придумана.

ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН: -Время нашей трансляции подходит к концу, последние 2 минуты: мы перечислили все эти

критические моменты, которые есть в современном российском акушерстве, между тем, возникает вопрос: зачем всё это

врачам? Почему такая система успешно действует? Какая у них может быть мотивация? Я сомневаюсь, что все доктора

такие злодеи, которые целенаправленно хотят причинить вред маме и ребёнку. Я уверена, что всё как раз-таки наоборот. Они помогают, но…

МИХАИЛ ГОЛОВАЧ: —  Я хочу закончить словами профессора Радзинского, который на этой конференции сказал,

повторил то, что много десятилетий повторяют акушеры: «Акушерство – это такая область медицины, которая не относится ни к науке, ни к искусству, а занимает какое-то среднее положение». Я могу сказать, что это не сознательные

действия акушеров, а это отсутствие нормальных научных знаний в их действиях привело к тому, что они