IAMT

Стоматологи

Согласно проведенному статическому анализу, основной причиной,

Проблемы междисциплинарного взаимодействия врачей-стоматологов и оториноларингологов

С. Д. Ахмад Эль-Абед

студентка 4-го курса медицинского института РУДН по специальности «стоматология»

Д. А. Шевченко

студентка 4-го курса медицинского института РУДН по специальности «стоматология»

М. А. Асланукова

студентка 4-го курса медицинского института РУДН по специальности «стоматология»

Ю. Г. Седов

врач стоматолог-хирург, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН

На сегодняшний день пациенты, страдающие верхнечелюстным синуситом, составляют 20—30 % от общего

числа больных, госпитализированных в стационарные отделения [1]. Процент одонтогенных

верхнечелюстных синуситов колеблется от 13 до 86 %, что объясняется высокой распространенностью

заболеваний пульпы и периодонта, тесным взаимоотношением апикальных отделов корней премоляров и моляров верхней челюсти с гайморовыми пазухами и не всегда корректной диагностикой в определении этиологического фактора [2].

К сожалению, очень часто пациенты с заболеваниями околоносовых пазух неустановленного генеза получают помощь

уже спустя длительное время после начала развития заболевания. Этому способствует в первую очередь отсутствие взаимодействия оториноларингологов и стоматологов. Несмотря на то, что области интереса данных специалистов во

многом пересекаются, их университетское обучение, а также последующие курсы профессиональной подготовки не способствуют развитию междисциплинарного подхода. Врачи-стоматологи практически не знают анатомию лор-органов, процессы аэрации синусов, патологические состояния и их клиническую картину. Аналогичная ситуация встречается и со стороны знаний о норме и патологии в области стоматологии у оториноларингологов.

Сложившиеся «взаимоотношения» специалистов отражаются на принципах лечения таких пациентов. К сожалению, многие доктора придерживаются мнения, что в зависимости от этиологии заболевания соответствующий врач должен

оказывать квалифицированную помощь. Остается также актуальным вопрос диагностики. При современном

обследовании врач-стоматолог использует рентгенологические методы диагностики: внутриротовую рентгенографию

зубов, панорамную зонографию челюстей (ортопантомографию), обзорные снимки черепа в полуаксиальной, аксиальной и носоподбородочной проекциях, а также конусно-лучевую компьютерную томографию [3].

Лор-врачи в основном применяют внеротовую рентгенографию, а также спиральную компьютерную томографию. Это в

определенной степени затрудняет взаимодействие между специалистами, так как на сегодняшний день большинство

КЛК-томограмм не распечатываются рентгенодиагностическими центрами, а выдаются в просмотровщике на диске. Но, к сожалению, лор-врачи не обучены работе с программным обеспечением конусно-лучевых компьютерных томографов, которое к тому же крайне разнообразно, что значительно затрудняет диагностику.

Целью нашего исследования явилось определение основных причин отсутствия взаимодействия врачей-стоматологов и оториноларинголов.

Материалами исследования явились данные анкетирования врачей обеих специальностей. В анкетировании

участвовали 117 врачей, из них 86 врачей-стоматологов и 31 отоларинголог.

Метод анкетирования включал создание специальной анкеты с вопросами о взаимодействии и выборе методов диагностики заболеваний верхнечелюстных синусов (рис. 1).

Анкетирование врачей-стоматологов и отоларингологов с целью уточнения уровня взаимодействия

Ф. И. О.

Специальность

Стаж работы

Вопросы:

1. Обращались ли к вам пациенты с жалобами и клиническими проявлениями воспаления околоносовых пазух неясной этиологии?

  • Да
  • Нет

2. Как вы оцениваете уровень своих знаний лор-анатомии и патологии (для врачей-стоматологов) и строение полости рта и воспалительных процессов (для отоларингологов) по 5-балльной шкале?

  • 1 балл
  • 2 балла
  • 3 балла
  • 4 балла
  • 5 баллов

3. Какими лучевыми методами диагностики вы пользуетесь для уточнения предварительного или окончательного диагноза?

  • ИРЗ
  • ОПТГ
  • Внеротовая рентгенография (обзорные снимки в носоподбородочной, полуаксиальной, аксиальной проекциях)
  • КЛКТ
  • СКТ
  • Свой вариант ­——————

4. Отправляли ли вы пациентов с жалобами и клиническими проявлениями воспаления околоносовых пазух неясной

этиологии на консультацию к смежному специалисту (отоларингологу или стоматологу)?

  • Да
  • Нет

5. Участвовали ли вы в консилиумах совместно с врачами другой специализации, чтобы прояснить клиническую картину

и разработать план лечения?

  • Да
  • Нет

6. Кто, по вашему мнению, должен лечить воспалительные заболевания околоносовых пазух?

  • Отоларинголог
  • Стоматолог
  • Совместно
  • В зависимости от причины возникновения

7. Есть ли у вас налаженный контакт с врачом-стоматологом (для лор-врачей) или с отоларингологом (для врачей-стоматологов)?

  • Да
  • Нет

8. Хотели бы вы, чтобы врачи этих специальностей тесно сотрудничали?

  • Да
  • Нет
  • Не считаю необходимым

9. Какие причины, на ваш взгляд, мешают налаживаниию контакта специалистов?

10. Какие пути выхода вы видите из сложившейся ситуации?

Данная информация будет обрабатываться статистически для выявления процентного уровня взаимодействия врачей в

обследовании пациентов с параназальными синуситами неясной этиологии. Тайна имени врача будет сохранена.

Результаты исследования

На основании ответов на вопросы анкеты нами было установлено несоответствие выбора метода лучевой диагностики

стоматологами и оториноларингологами. Это затрудняет смежные консультации, которые, как правило, проходят

удаленно, без должного обсуждения мнений. Пациент направляется в другое лечебное учреждение со снимками, где специалист не может их интерпретировать. В некоторых случаях больному необоснованно назначают повторные исследования, что сказывается на увеличении лучевой нагрузки, а также материальных затратах.

Из методов лучевой диагностики 48,39 % оториноларингологов применяют рентгенографию ОНП в носо-подбородочной или полуаксиальной проекциях, спиральную компьютерную томографию — 51,62 % врачей и КЛКТ — 2,6 % (1 лор-врач).

Стоматологи чаще основывают диагностику на данных ОПТГ (76,74 %), КЛКТ (46,51 %). Внеротовую рентгенографию

применяли 27,9 % докторов, СКТ — 19,77 % и интраоральную рентгенографию зубов — 18,6 % стоматологов.

Данные цифры наглядно демонстрируют разницу в подходе к диагностике заболеваний верхнечелюстных синусов оториноларингологов и стоматологов.

На основании ответов на вопросы было установлено несоответствие выбора метода лучевой диагностики стоматологами и отоларингологами.

препятствующей налаживанию связей между данными специальностями,

является практически полное отсутствие врачей-стоматологов в городских

многопрофильных поликлиниках, а оториноларингологов — в

стоматологических клиниках. Как показал анализ, 100 %

респондентов-стоматологов желали бы иметь тесное сотрудничество с

лор-врачами. Без такого взаимодействия возникает целый ряд проблем,

таких как нежелание вникать в проблемы смежных специальностей,

отсутствие совместных консультаций, ошибки в постановке диагнозов,

выборе тактики лечения.


Выводы

Проведенное исследование выявило проблемы взаимодействия врачей-стоматологов и оториноларинголов,

являющихся специалистами смежных дисциплин. Основными путями выхода из данной ситуации, которые видят сами

специалисты, являются, прежде всего, заинтересованность врачей в сотрудничестве и поощрение со стороны руководства, присутствие врачей-стоматологов в городских поликлиниках и лор-врачей в лечебных учреждениях стоматологического профиля, а также проведение совместных конференций, обучение в университете с углубленным

курсом по смежной дисциплине, тесное междисциплинарное взаимодействие, налаживание контактов, совместная работа, создание многопрофильных центров.

Основные  причины дисфункции ВНЧС

·Родовая травма

·Травма черепа, полученная до или после 12 лет

·Неправильный прикус

·Сколиоз позвоночника

·Отсутствие жевательных зубов

·Неправильный паттерн глотания, с ретро смещением нижней челюсти

·Неправильно проведённое ортодонтическое лечение или протезирование

http://asgardmed.ru/sites/default/files/images/v5(1).jpg

Патогенез развития дисфункции ВНЧС

1. Родовая травма

Гибкость и пластичность черепа младенца необходима для физиологического прохождения головки по родовым путям. При этом череп ребенка подвергается сильному давлению и искажению, которое в норме самокорректируется в первые недели жизни. Однако, во многих случаях, искажения, наложенные на череп при рождении, не корректируются спонтанно со временем.

Изменение формы и симметричности структур черепа, которые видны невооруженным взглядом и степень которых можно измерить, могут отрицательно сказываться на адаптационных способностях организма и общем здоровье ребенка. При деформации кости черепа оказываются зажатыми с какой либо стороны или сторон и теряют полноту

подвижности. Нарушение ритмических движений костей черепа влечет за собой мембранозные и фасциальные натяжения в голове и теле.  Позвоночный сколиоз в детском возрасте нередко развивается как последствие краниального (черепного) сколиоза, возникшего при рождении.

Также при компрессии черепа, у ребенка могут наблюдаться

следующие заболевания и симптомы:

http://asgardmed.ru/sites/default/files/images/v6.jpg

·Кривошея при спазме грудино-ключично-сосцевидной мышцы, из-за возможной компрессии яремного отверстия – Добавочный нерв

·Мышечный гипертонус – склонность к разгибанию, повышенная возбудимость (ребенок рано начинает ходить) – натяжение твердой мозговой оболочки

·Колики, расстройства пищеварения, частые срыгивания – компрессия яремного отверстия – Блуждающий нерв

·Беспокойный сон – повышение внутричерепного давления, компрессия затылочной кости

·Отставание в развитии – нарушение ликвородинамики, компрессия черепа.

·Гормональные нарушения – компрессия и натяжение фасций в зоне гипофиза

·Нарушение сосания и глотания – готическое или чрезмерно уплощенное небо, стеноз носоглотки и нарушение носового дыхания, компрессия нервов, ответственных за глотание.

·Снижение обоняния – блок решетчатой кости и компрессия обонятельных нервов

·Частые ОРВИ, вследствие отека слизистой носоглотки и ротоглотки при блоке сошника

·Аллергический ринит – блок сошника, решетчатой кости

·Увеличенные миндалины, аденомы – блок сошника, верхней челюсти, венозный застой в слизистой носоглотки, скопление лимфоидной ткани, аллергическая готовность слизистой

·Миоклония, судорожные подергивания мышц

·Дыхательные проблемы – компрессия затылочной кости, блуждающего нерва, скручивание твердой мозговой оболочки

·Ротовое дыхание, вследствие сужение носоглотки

·Офтальмологические расстройства – косоглазие, нистагм – при ротации клиновидной кости и сужении верхнеглазничной щели (компрессия Глазодвигательного, Блоковидного, Тройничного, Отводящего нервов)

·Нарушение речи и множество других видов дисфункции.

При достижении ребенком 4х месячного возраста, полная коррекция черепных искажений все сложнее

С возрастом организм компенсирует искажения костей черепа, начинает развиваться неправильный прикус,

несоответствие верхней и нижней челюстей, сколиоз, переднее положение головы и ротовое дыхание. Все эти факторы провоцируют развитие дисфункции ВНЧС. Но организм пытается скомпенсировать и приспосабливается к имеющейся родовой травме, однако любой толчок извне, будет ломать эту компенсацию.

Черепное повреждение, полученное в течение жизни, удары, падения, проблемы с осанкой, потеря зубов, неправильное

ортодонтическое лечение, ошибки при протезировании зубов, все это будет пусковым фактором нарушения компенсации и развития дисфункции ВНЧС.

2. Травма черепа, полученная до или после 12 лет

Черепное повреждение – обычно первичный этиологический фактор, который лежит в основе различных патологий прикуса. Именно травма черепа, пусть и «незначительная» на первый взгляд, способна привести к смещению костей черепа, особенно в пределах чешуйчатых швов. При этом на рентгенологических снимках, мы не увидим никаких признаков перелома или повреждения костных структур.  Однако оно произошло. 

http://asgardmed.ru/sites/default/files/images/v7.jpg

Вследствие этого, верхняя челюсть, в норме расположенная строго горизонтально относительно основания черепа,

приобретет искажение в трехмерном  пространстве черепа. 

Соответствие окклюзионной плоскости верхней и нижней челюстей будет нарушено. Первыми отреагируют мышцы.

Компенсаторно произойдет усиление тонуса жевательных мышц, в попытке сомкнуть новый прикус во время акта

приема пищи, глотания, разговора.  Чрезмерное смыкание зубов на низкой стороне верхней челюсти создаст тяжелый контакт, приводящий в последствии к пародонтальным проблемам, рецессиям, болям зубов на этой стороне. При попадании таких пациентов в стоматологические клиники, им безуспешно начинают залечивать возможные причинные зубы один за другим, однако боли сохраняются..

В итоге, несоответствие верхней и нижней челюсти, гипертонус жевательных мышц, появившиеся проблемы в полости рта (стираемость или отсутствие зубов) непременно приведут к дисфункции ВНЧС.

Однако, черепная патология может также возникнуть под влиянием сопутствующих постуральных проблем позвоночника и таза, которые влияют на осанку и мышечный тонус всего каркаса, являясь зачастую первичными факторами развития компенсаторных черепных дисфункций, без травмы самого черепа.

Сколиоз позвоночника

Однако, черепная патология может также возникнуть под влиянием

сопутствующих постуральных проблем позвоночника и таза, которые влияют на осанку и мышечный тонус всего каркаса,

являясь зачастую первичными факторами развития компенсаторных черепных дисфункций. 

http://asgardmed.ru/sites/default/files/images/v8.jpg

В организме человека все взаимосвязано. Изменения в области одного органа вызовет каскад реакций во всем теле, в том числе мышечно-скелетной

Большинство практикующих врачей не смотрят на ВНЧС сустав, а обращают внимание на боль, возникающую в разных участках тела из-за дисфункции ВНЧС. Восходящие постуральные причины дисфункции височно-нижнечелюстного

сустава часто связаны с тазовой неустойчивостью или нестабильностью крестцово-подвздошного сочленения. системе - постуре. Таким образом, постуральная нестабильность тела распространяется вверх, вызывая изменения

функционирования ВНЧС - височно-нижнечелюстного сустава. Вдобавок, взаимодействия на уровне зубов также отражаются на работе ВНЧС.

Когда лечение тела пациента связано с дисфункцией ВНЧС и нарушением прикуса, важно смотреть на всю систему в целом.

Таз важен для уравновешенного стабильного положения позвоночника.

Внутри позвоночного столба располагается твердая мозговая оболочка, которая также выстилает полость черепа изнутри, и является единой нерастяжимой высокоплотной структурой. Она чрезвычайно важна для формирования

взаимосвязи между черепом и позвоночником. Твердая мозговая оболочка имеет особенности в местах прикрепления к костным структурам, однако  нам особенно интересны крестец и затылочная кость, в области которых происходит

основное сращение. Таким образом, можно проследить тесную взаимосвязь затылочной кости и крестца, которые в норме должны иметь синхронное движение. Натянутая неестественным образом в результате сколиоза или патологии таза твердая мозговая оболочка, будет напрямую приводить к нарушению работы как затылочной кости, так и крестца.

Дисфункция в тазу быстро поднимается вверх, вызывая боли в шее, грудном отделе, пояснице, и, наконец, влияя на функцию ВНЧС.

Также существует восходящий тип дисфункции, при котором проблемы в нижних этажах тела вызывают нарушение функции вышележащих отделов. Теперь представим, что имеется повреждение ноги или спазм в области крестцово-подвздошного сочленения с одной стороны.Что будет делать тело? Оно переместит основную нагрузку на здоровую сторону (ногу, или сторону без болей и спазмов).

Позвоночник и вся постуральная система тела будет приспосабливаться к новому центру тяжести с помощью перекоса тела. Перекос тела возникнет с помощью мышц, которые сократятся или расслабятся в "шахматном" порядке, под командованием центральной нервной системы. ЕЕ команды будут направлены на сохранение баланса тела, ведь иначе человек попросту будет падать на бок. Этот механизм отразится и на голове, которая с целью поддержания равновесия наклонится в противоположную сторону. Теперь рассмотрим череп. 

Внутричерепное давление автоматически повысится на низкой стороне наклона и при длительном таком положении

головы, череп будет стремиться к выравниванию этого давления. Центральная нервная система в очередной раз отдаст

команду мышцам передне-боковой поверхности шеи, жевательной группе. Они сократятся тким образом, чтобы среднюю и переднюю зоны черепа развернуть в противоположную сторону, уравновесив, тем самым, внутричерепное давление. Также с помощью мышц реализуются и другие механизмы, поддерживающие равновесие и постуральный баланс тела.

Существует 3 мощнейшие зоны, отвечающие за равновесие тела:

1 - Глаза

2 - Вестибулярный аппарат

3 - Стопы

Если какая-то из этих систем выходит из строя, то нагрузка распределится между остальными. Теперь представьте, что при наклоне головы, вызванном спазмированными мышцами задней группы спины (для поддержания равновесия), информация от горизонтальных плоскостей вестибулярного аппарата и глаз станет неверной. В попытке выровнять сигналы, мозг также отдаст комманду, и мышцы шеи сократятся, стремясь ротировать среднюю и переднюю зоны черепа ближе к уровню горизонта, т.е. выровнять глаза

До недавнего времени считалось, что на первом месте по распространенности причин развития сколиоза с большим

отрывом находится идиопатический сколиоз – то есть, сколиоз с неустановленной причиной. Он составляет около 80% от общего числа случаев.

Стоит отметить, что, то, о чем будет написано ниже и сегодня знает далеко не каждый специалист, специализирующийся в области лечения позвоночника.

Итак, что же это за загадочные причины возникновения искривления позвоночника, которые так долго не могли разглядеть врачи во всем мире?!

1. Краниальный (черепной) сколиоз

Краниальный сколиоз возникает из-за асимметричного расположения костей черепа. Во время прохождения ребёнка по родовым путям его голова испытывает сильное давление, и кости черепа становятся на свое место только после родов.

К сожалению, очень часто кости черепа остаются смещёнными и после рождения, в таком случае они сдавливают

мозговую оболочку и как следствие возникает искривление позвоночника.
Так же краниальный сколиоз может возникнуть после травмы черепа.

Травма черепа, пусть и «незначительная» на первый взгляд, способна привести к смещению костей черепа, особенно в пределах чешуйчатых швов. При этом на рентгенологических снимках, мы не увидим никаких признаков перелома или повреждения костных структур.

2. Травмы шейного отдела позвоночника после родов и сдавливание артерий.

По данным статистики родовые травмы шейного отдела позвоночника имеют 80 – 90% детей. Явные отклонения видны в первые дни и недели жизни малыша, а вот незначительные нарушения в позвоночнике долгое время себя никак не проявляют. Со временем родовые нарушения шейного отдела позвоночника проявляются в головокружениях,

укачивании в транспорте, головных болях и очень часто на фоне этой травмы развивается сколиоз.

Сколиоз позвоночника заработали. Что происходит с организмом дальше?

Внутри позвоночного столба располагается твердая мозговая оболочка, которая также выстилает полость черепа изнутри, и является единой нерастяжимой высокоплотной структурой. Она чрезвычайно важна для формирования взаимосвязи между черепом и позвоночником.

Твердая мозговая оболочка имеет особенности в местах прикрепления к костным структурам, однако, нам особенно интересны крестец и затылочная кость, в области которых происходит основное сращение.

Таким образом, можно проследить тесную взаимосвязь затылочной кости и крестца, которые в норме должны иметь

синхронное движение. Натянутая неестественным образом в результате сколиоза или патологии таза твердая мозговая

оболочка, будет напрямую приводить к нарушению работы как затылочной кости, так и крестца.

Дисфункция в тазу быстро поднимается вверх, вызывая боли в шее, грудном отделе, пояснице, и, наконец, влияя на функцию височно-нижнечелюстного сустава.

Также существует восходящий тип дисфункции, при котором проблемы в нижних этажах тела вызывают нарушение функции вышележащих отделов.

Теперь представим, что имеется повреждение ноги или спазм в области крестцово-подвздошного сочленения, с одной

стороны.
Что будет делать тело? - Оно переместит основную нагрузку на здоровую сторону (ногу, или сторону без болей и спазмов).

Позвоночник и вся постуральная система тела будет приспосабливаться к новому центру тяжести с помощью перекоса

тела. Перекос тела возникнет с помощью мышц, которые сократятся или расслабятся в "шахматном" порядке, под командованием центральной нервной системы.

Её команды будут направлены на сохранение баланса тела, ведь иначе человек попросту будет падать на бок. Этот механизм отразится и на голове, которая с целью поддержания равновесия наклонится в противоположную сторону
.
Теперь рассмотрим череп.

Внутричерепное давление автоматически повысится на низкой стороне наклона и при длительном таком положении

головы, череп будет стремиться к выравниванию этого давления. Центральная нервная система в очередной раз отдаст

команду мышцам передне-боковой поверхности шеи, жевательной группе. Они сократятся таким образом, чтобы среднюю и переднюю зоны черепа развернуть в противоположную сторону, уравновесив, тем самым, внутричерепное давление.

Также с помощью мышц реализуются и другие механизмы, поддерживающие равновесие и постуральный баланс тела.

Существует 3 мощнейшие зоны, отвечающие за равновесие тела:
1 - Глаза
2 - Вестибулярный аппарат
3 - Стопы

Если какая-то из этих систем выходит из строя, то нагрузка распределится между остальными.

Теперь представьте, что при наклоне головы, вызванном спазмированными мышцами задней группы спины (для

поддержания равновесия), информация от горизонтальных плоскостей вестибулярного аппарата и глаз станет неверной.

В попытке выровнять сигналы, мозг также отдаст команду, и мышцы шеи сократятся, стремясь ротировать среднюю и переднюю зоны черепа ближе к уровню горизонта, т.е. выровнять глаза.

Таким образом, мы видим, на сколько в организме человека все взаимосвязано. Изменения в области одного органа вызывает каскад реакций во всем теле.

Соответственно, определив и устранив первопричину возникновения сколиоза, мы сможем устранить и все последствия,

которые она вызвала в организме.

ВАЖНО! При неправильном лечении, направленном исключительно на устранение болевых ощущений или дисфункций

в разных участках тела, эффект будет либо нестабильным и краткосрочным, либо организм снова перестроится, тем самым «подарив» вам еще ряд хронических заболеваний.

Фото Медицинский центр "Асгард".