МИОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА АНОМАЛИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО РАЗВИТИЯ.
МИОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА АНОМАЛИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО РАЗВИТИЯ.
Царёва Т.Г., кафедра детской стоматологии с курсом ортодонтии РУДН
Основной задачей педиатрии вообще и детской стоматологии в частности является создание условий для гармоничного роста и развития организма ребенка, своевременного формирования и достижения функциональной зрелости всех систем его организма.
Своевременное и правильное формирование функций зубочелюстной системы (ЗЧС) оказывает непосредственное влияние на нормальное развитие детского организма в целом.
Известно, что выбор методов и средств профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий и их комплексного лечения зависит от возраста пациентов, нозологической формы патологии – зубной, зубоальвеолярной, гнатической – и степени ее выраженности.
Наиболее эффективна профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций у детей в период молочного прикуса, когда происходит до 75% роста всей челюстно-лицевой системы ребенка. Профилактика включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и устранение этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению зубочелюстных аномалий. Выявлено, что лишь около 20%нарушений развития ЗЧС являются наследственными, остальные 80% - приобретенные. К сожалению, врачи-педиатры зачастую не уделяют должного внимания вредным привычкам детей, ведущим к нарушениям зубочелюстного развития, в то время, как устранение этих негативно действующих факторов ещё в дошкольном и раннем школьном возрасте во многих случаях способно предотвратить необходимость в ортодонтическом лечении ребенка в постоянном прикусе. Особое внимание должно уделяться вопросам своевременного информирования родителей о методах предупреждения зубочелюстных аномалий и устранения их объективных причин, среди которых наиболее распространенными являются дисфункции дыхания, глотания и речи, а также вредные миофункциональные привычки (сосание пальца, пустышки, языка).
Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) формируются постепенно, начиная с мало заметных симптомов (сглаженные носогубные складки, опущенные вниз уголки рта и т.п.), и по мере роста ребенка приобретают вид сформированной аномалии, требующей многолетнего трудоёмкого и дорогостоящего лечения. Своевременная диагностика ранних форм аномалий позволяет скорректировать нарушение ещё в молочном или раннем сменном прикусе и обеспечить нормальное развитие зубочелюстной системы ребёнка. В связи с этим роль педиатра в ранней диагностике крайне важна, ведь он наблюдает малыша с самых первых дней жизни, когда для предупреждения зубочелюстных аномалий достаточно совсем простых мер. О возможностях и методах коррекции объективных причин аномалий, среди которых наиболее распространенными являются дисфункции дыхания, глотания и речи, а также вредные миофункциональные привычки, педиатр должен своевременно информировать родителей.
Привычка следить за своим здоровьем ещё не стала повсеместной - ещё менее распространено отношение к здоровью зубов, как к составляющей общего здоровья, в то время как заболевания зубочелюстной системы во многих случаях являются причиной многих соматических заболеваний. Реклама зубных паст и прочих средств гигиены полости рта, к сожалению, фиксирует внимание лишь на эстетических аспектах здоровья зубов.
Функциональный же подход в большинстве случаев остаётся без внимания, в то время как любое нарушение в работе зубочелюстной системы и, в частности, неправильное расположение зубов может привести к нарушениям функций других органов и систем организма. Люди с нарушениями прикуса часто страдают такими заболеваниями как гастриты, холециститы, ожирение, болезни печени и поджелудочной железы, кожные иэндокринные заболевания. Закономерно, что у этих пациентов в первую очередь страдают органы пищеварения, поскольку пища из полости рта попадает в пищевод и желудок плохо измельченной. Как известно, функция определяет форму (Рис.1), и недостаток твердой пищи в рационе ребенка зачастую приводит к сужению зубных рядов, и, в результате, к скученности зубов, провоцирующей развитие кариеса и возникновение заболеваний
пародонта в постоянном прикусе. При глубоком резцовом перекрытии ребенок не может активно разжевывать пищу, ест долго. Открытый прикус ведет к тому, что ребенок приспосабливается откусывать пищу клыками. То же самое происходит и при раннем удалении или потере в результате травмы центральных резцов (при отсутствии последующего замещающего протезирования).
Функциональные нарушения речевой деятельности связаны с неправильным прикреплением\ уздечки языка, которое можно выявить уже в первые дни жизни ребенка. Эта патология может проявляться в затруднении или даже невозможности сосательных движений из-за ограниченности в подвижности языка, и решается такая проблема только хирургическим путем - причем желательно до первого кормления, в крайнем случае - до трехмесячного возраста ребенка.
Подсечение уздечки обеспечивает нормальные движения языка, достаточные для нормального акта сосания. Однако в ряде случаев в дальнейшем это не нормализует полностью положение и функцию языка. В возрасте 3-х лет уздечка языка должна выглядеть следующим образом: одним концом прикрепляться к языку на расстоянии 1,5 см от его кончика, другим концом крепиться за выводными протоками подъязычных желез. При укорочении уздечки второй конец, минуя подъязычные железы, прикрепляется к альвеолярному отростку с язычной стороны. Если ребенок может поднять язык в виде свечи, то назначается курс занятий с логопедом до 5-летнего возраста, и только после этого проводят оперативное вмешательство с последующим продолжением занятий с логопедом.
Аномалии формирования прикуса могут быть обусловлены нарушением роста и расположения челюстных костей; неправильным положением зубов и характером их смыкания, формой альвеолярных дуг, а также нарушением функций дыхания, сосания, жевания, глотания и речи. Длительное использование соски и пустышки замедляет формирование функции жевания и вертикальный рост альвеолярных отростков, способствует сохранению инфантильного (реверсивного) типа глотания и связанных с ним парафункций мышц приоральной области.
Профилактика зубочелюстных аномалий у детей должна начинаться с первых дней жизни. Этиологические факторы воздействуют на организм ребенка на разных этапах его развития. Так в младенческом возрасте большое влияние на челюстно-лицевое развитие оказывает искусственное вскармливание. У здорового ребенка акт сосания формируется естественно, чему способствует само анатомическое строение челюстно-лицевой системы младенца - нижняя челюсть при рождении несколько смещена назад, относительно верхней (до 1,5 см), а подборок недоразвит. Это предотвращает подвывих нижнечелюстных суставов при прохождение ребенка через родовые пути, а также обеспечивает младенцу возможность производить движения нижней челюстью вперед-назад при сосании.
Правильно протекающий акт сосания оказывает стимулирующее влияние не только на рост и формирование элементов жевательного аппарата, но и на организм ребенка в целом, способствуя развитию дыхательной системы, органов носоглотки и становлению ряда вегетативных рефлексов в органах и тканях. В этот период четко проявляется взаимообусловленность функции и формы развивающихся органов, т.к. для нормального развития зубочелюстной системы большое значение имеет правильная работа мышц, окружающих зубные ряды. Нарушение распределения мышечного давления при неправильном сосании не результат, но основная причина большинства аномалий и деформаций челюстно-лицевой области.
При нормальном сосании нижняя челюсть в малыша, выдвигаясь вперёд при каждом сосательном движении, активно растёт, и уже к шести месяцам догоняет в своем развитии верхнюю челюсть. Если сосание неполноценно или протекает неправильно, то отставание нижней челюсти в росте усугубляется, и в результате у ребёнка формируется дистальный прикус. Вот почему необходимо строго придерживаться рекомендаций по проведению искусственного вскармливания и избегать применения круглых длинных сосок, нарушающих положение языка в полости рта и миодинамическое равновесие между жевательной мускулатурой и давлением языка.
Предпочтение лучше отдавать ортодонтическим моделям сосок с отверстием снизу, способствующим лучшему распределению пищи и неширокой «шейкой» (Рис.2).
Что касается пустышек, лучше расстаться с ними до двухлетнего возраста. При выборе же их важно помнить, что чем тоньше шейка пустышки (Рис.3),
тем меньше риск возникновения открытого прикуса у малыша. Но даже при пользовании ортодонтической «безвредной» пустышкой крайне важно, чтобы ребёнок отказался от неё к двухлетнему возрасту, поскольку саморегуляция нарушений прикуса наиболее вероятна до 2,5–3-х лет.
Как правило, первые вредные привычки, способные привести к нарушениям прикуса, формируются у ребёнка ещё до 1,5 лет. Наиболее распространенная из них – сосание большого пальца, языка или пустышки. Если сосательный рефлекс не угасает после года, это свидетельствует о задержке созревания тех или иных функциональных систем в организме.
К трехлетнему возрасту у детей, постоянно сосущих палец или соску формируется открытый прикус (Рис.4).
Привычка ребенка сосать большой палец приводит к сужению верхней челюсти и асимметричной деформации ее во фронтальном отделе. При этом язык, располагаясь на нижних зубах, не поддерживает свод верхней челюсти, и поэтому баланс воздействующих на неё мышечных сил нарушается. Дополнительное давление щечных мышц усугубляет сужение зубных рядов в боковых отделах, следствием чего становится латеральный перекрестный прикус. Помимо того, давление, оказываемое большим пальцем на нижний зубной ряд, вызывает лингвальное смещение резцов и усугубляет недоразвитие нижней челюсти. У детей постарше, начиная с 3-х лет, довольно часто встречается также привычка прикусывать или подсасывать нижнюю губу, ведущая к уплощению нижнего зубного ряда во фронтальном отделе.
Чтобы помочь ребёнку расстаться с вредными привычками, не рекомендуется насильно отнимать у него пустышку или прибегать к жестким запретам - ребенку необходима психологическая замена вредной привычке. С этой целью была разработана специальная профилактическая пластинка «Стоппи», помогающая отвыкнуть от вредных привычек сосания детям от 2-х до 4-х лет. Она выполнена из гипоаллергенного эластичного материалаи снабжена специальными перемычками, благодаря которым пластинка удобно размещается во рту (Рис.5) .
Если у ребёнка уже возникли деформации зубных рядов, регулярное использование пластинки в течение 1-2-х часов днём, а также во время сна позволит устранить их естественным образом, т.к. конструкция пластинки не мешает смыкаться резцам и предотвращает прокладывание языка между зубными рядами. Таким образом, и в период молочного прикуса предусмотрены свои стандартные средства профилактики, которые позволяют предотвратить возникновение серьёзных ортодонтических нарушений ещё в самом раннем возрасте.
Вредные привычки и миофункциональные нарушения челюстно-лицевой области приводят к деформации лицевого скелета, смещению отдельных зубов или их групп, изменению формы зубных дуг и их соотношения в прикусе. Нижняя челюсть – единственная подвижная кость черепа, является своеобразным балансиром, и изменение её положения, сопровождаемое изменением тонуса мышц шеи и миодинамического равновесия наружных мышц и мышц полости рта, тесно связано с нарушениями осанки. У детей с привычным ротовым дыханием или реверсивным типом глотания,характерным межзубным положением языка, наблюдается, как правило, переднее положение головы относительно вертикали позвоночного столба. Физиологически правильное положение нижней челюсти у таких детей нарушается в силу инстинктивно сохраняемого при помощи переднего положения головы равновесия, а это в свою очередь вызывает перегрузку височно-нижечелюстного сустава, что со временем может привести к его дисфункции. С другой стороны, изменения осанки (резко выраженные лордоз, кифоз, а особенно сколиоз) также приводят к смещению центра тяжести головы и провоцируют развитие челюстно-лицевых аномалий.
Поэтому детей с асимметрией плеч, лопаток и т.д. необходимо вовремя направлять на консультацию к ортодонту и ортопеду. Диспропорция роста челюстных костей, независимо от причины в каждом конкретном случае, меняет конфигурацию лицевого скелета.
Нарушение функции дыхания (ротовой или смешанный тип дыхания) приводит к задержке роста челюстей, сужению и деформации зубных рядов и затрудняет применение функциональных методов лечения ЗЧА. Развитие воздухоносных путей и лицевого скелета тесно взаимосвязаны. Окись азота, выделяемая носовыми пазухами, улучшает способность к всасыванию кислорода кровью и увеличивает его перенос во все жизненно важные органы. У многих детей в период молочного и сменного прикуса в связи с патологическими процессами в носоглотке (тонзиллиты, риниты, аденоиды, ОРЗ) возникает и закрепляется в качестве вредной привычки ротовой тип дыхания, формирующий у ребенка т.н. «аденоидный» тип лица, характерный вертикальным типом роста и недоразвитием челюстно-лицевых структур.
Аномалии зубочелюстного развития нередко связаны и снарушениями артикуляции, вызванными укороченной уздечкой языка или губ, а также малым преддверием в области нижней челюсти. Возникновение у ребёнка трудностей в артикуляции нередко возникает на фоне глубокого резцового перекрытия. Вот почему лечение таких детей должно осуществляться и ЛОР-врачом, и ортодонтом, и логопедом.
Наиболее часто встречающиеся факторы риска возникновения ЗЧА можно предотвратить, если вовремя их выявить и своевременно уделить им внимание. Для устранения каждого из перечисленных факторов у детей с затрудненным смыканием губ, проблемами речи и ротовым дыханием рекомендуется назначать ребенку специализированные комплексы упражнений для тренировки приоральной мускулатуры, которые родители могут самостоятельно проводить с ребенком дома. Успех проведения подобных профилактических упражнений, во многом зависит от добросовестного выполнения их маленьким пациентом, но, к сожалению, у многих родителей просто не хватает времени для регулярных занятий с детьми.
Эффективным способом устранения миофункциональных нарушений у детей является превентивная коррекция с использованием вестибулярных пластинок и преортодонтических трейнеров. Вестибулярные пластинки (Рис.6)
рекомендуются для детей от двух до шести лет, преортодонтические трейнеры (Рис.7) – для детей 6-10 лет.
Показанием для использования этих аппаратов являются дисфункции мягких тканей, вредные миофункциональные привычки, открытый и глубокий прикус. Трейнеры и вестибулярные пластинки активизируют механизмы саморегуляции в растущем организме, и предпосылкой этому становится устранение вредных миофункциональных влияний. Являясь мнемотехническими средствами помощи, трейнеры и пластинки активно воздействуют на саму причину проблемы, устраняя нарушения функций дыхания и глотания.
Использование пластинок и трейнеров значительно повышает эффективность упражнений, выполняемых ребенком днем. Благодаря эффекту мышечной «памяти», результаты активной дневной миотренировки закрепляются во время ночного ношения аппарата. Гибкая конструкция и эластичность преортодонтических трейнеров и пластинок позволяет им легко адаптироваться к индивидуальным особенностям зубочелюстной системы ребенка. Простота использования этих аппаратов, а также игровые моменты такого лечения привлекательны для детей и способствуют вовлечению маленьких пациентов в процесс лечения. Кроме того, использование трейнеров и пластинок стимулирует мотивацию детей к уходу за полостью рта, что способствует профилактике кариеса.
В результате регулярных занятий, у ребёнка нормализуется тип дыхания и челюстно- лицевого развития, он меньше болеет простудными заболеваниями, насыщение крови кислородом улучшается, что благотворно сказывается на общем развитии организма.
Устранение вредных миофункциональных привычек также способствует укреплению нервной системы ребенка, он становится более спокойным и уравновешенным, быстрее развивается. Применение стандартных лечебно профилактических аппаратов позволяет эффективно и быстро устранить вредные привычки и дисфункции мягких тканей.
Согласно приказу Минздрава РФ № 81 от 15 марта 2002 г. плановые комплексные профилактические осмотры детей в детских садах и школах в настоящее время снова стали обязательными. Поскольку развитие зубочелюстной системы тесно взаимосвязано с развитием всех систем растущего организма, организация профилактической работы требует комплексного взаимодействия детских специалистов различного профиля – ортодонтов, детских стоматологов, педиатров, отоларингологов, неврологов, дефектологов и логопедов - всех тех, чья работа непосредственно связана с детьми дошкольного возраста, когда профилактика ЗЧА наиболее эффективна.
Около 85% детей, своевременно прошедших превентивное лечение с использованием современных стандартных миофункциональных средств, не нуждается в последующем ортодонтическом лечении.
Семинары и методическая помощь для педиатров: (926) 573 05 09
