Роль педиатра и Лор-врача в ранней профилактике зубочелюстных аномалий

Нарушение дыхания у детей – орофациальная дисфункция, приводящая к системным расстройствам.

Ротовое дыхание – это не характерная для полости рта функция. Воздух, вдыхаемый через рот, не согревается, не очищается и не увлажняется, что приводит к частым инфекционным заболеваниям детей, так как количество микроорганизмов, проникающих в нижние дыхательные пути, в 10 раз больше, чем при носовом типе дыхания. Согласно теории функциональной матрицы рост лицевого скелета, включая расширение полости носа и рта, происходит в ответ на функциональные потребности и регулируется мягкими тканями, окружающими челюсти. В этот возрастной период рецидивирующие простудные заболевания, сопровождающиеся длительной заложенностью носа на фоне физиологической слабости мускулатуры ротовой области, формируют устойчивый стереотип ротового дыхания. Выявление первопричин ротового дыхания у ребенка является актуальным вопросом не только для отоларингологов и педиатров, но и для неврологов, поскольку такая привычка ведет к целому ряду системных расстройств. Для детей с «привычным» ротовым дыханием характерны транзиторные корригируемые отклонения в защитных системах организма, которые не имеют стойких органических нарушений. У таких пациентов чаще диагностируют аденоидиты, отиты, риниты и бронхиты, что способствует закреплению ротового типа дыхания в качестве приоритетного. В результате закрепившегося привычного ротового дыхания страдает развитие не только челюстно-лицевой области, но и других функциональных систем организма. Свободное носовое дыхание необходимо для нормального газообмена крови, так как при дыхании через рот количество поступающего в организм человека кислорода составляет всего 78% от его нормального объема. Длительный недостаток поступления в организм кислорода может способствовать развитию анемии. Кровеносные и лимфатические сосуды носа тесно связаны с сосудами головного мозга, поэтому при длительном затрудненном дыхании, как в полости носа, так и в мозговой ткани происходит нарушение кровообращения. Постепенная блокировка носового дыхания нередко происходит вследствие избыточной медикаментозной терапии.

В большинстве случаев затруднение циркуляции воздуха по носовым ходам сопровождается недоразвитием и ретрогнативным положением нижней челюсти, что в свою очередь затрудняет смыкание губ и усугубляет привычку к ротовому дыханию. Недоразвитие нижней челюсти часто является причиной апноэ сна у детей в результате уменьшения просвета воздухоносных путей.

Длительное нарушение носового дыхания в детском возрасте оказывает негативное влияние на развитие скелета грудной клетки: у детей с привычным ротовым дыханием и межзубным положением языка выявляют переднее положение головы относительно вертикали позвоночного столба, нарушения осанки в виде асимметрии плеч, лопаток и т.д. Поскольку у таких детей рот постоянно приоткрыт, то жевательная и височная мышцы находятся в перерастянутом состоянии, а медиальная крыловидная мышца постоянно напряжена. Физиологически правильное положение нижней челюсти у таких детей нарушается в силу рефлекторно сохраняемого организмом равновесия, при этом голова смещается вперёд или назад, относительно позвоночного столба, а это, в свою очередь, вызывает перегрузку височно-нижнечелюстного сустава, что со временем может привести к его дисфункции.

Аденоидные вегетации не являются причиной ротового дыхания. Одна из основных его причин –продолжительная заложенность носа, возникающая в результате частых респираторных инфекций и нерационального лечения ринитов. Аденоиды «растут» в носоглотке только в ответ на отсутствие воздушного потока через нос. Удаление аденоидов само по себе не восстанавливает носовой тип дыхания, а лишь создаёт условия, необходимые для его восстановления. Поэтому необходимо уделять внимание реабилитации пациентов после аденотомии -т.е. восстановлению смыкания губ и нормализации носового дыхания у детей уже после устранения видимых причин обструкции носовых ходов.

Признаки нарушения носового дыхания: слабость круговой мышцы рта, отсутствие смыкания губ в покое, приоткрытый рот во время сна, ночнойхрап, эпизоды апноэ, поверхностное дыхание с одышкой при физических нагрузках. При наличии у ребёнка ротового дыхания необходим междисциплинарный комплексный подход к решению этой проблемы,включающий обследование не только у отоларинголога, но и у ортодонта с целью установления причин нарушения носового дыхания. При таких нарушениях следует направлять ребенка к ортодонту или детскому стоматологу, занимающемуся миофункцональной коррекцией.

Выполняя координирующую роль в профилактике орофациальных дисфункций, педиатр должен учитывать динамику процесса развития проблемы, и если на первом этапе основная цель его работы – выявление признаков дисфункций и своевременное направление пациентов к соответствующим специалистам, то на следующем этапе – это контроль динамики изменений в процессе лечения по схеме:

• динамика положительная
• признаки дисфункций сохранились
• состояние ухудшилось.

При этом необходимо повторно акцентировать внимание родителей на не устранённых вовремя проблемах и в обязательном порядке направлять ребёнка к соответствующим специалистам. Профилактические мероприятия должны строиться с учетом возрастных периодов развития ребенка и на основе междисциплинарного взаимодействия, схема которого представлена ниже для каждого этапа развития ребенка.

Регуляция функции дыхания ребенка.

Регуляция включает следующие мероприятия:

• выявление неправильного стереотипа дыхания (попросите ребенка набрать воды в рот и посидеть – если он быстро проглатывает воду, то он привык вдыхать ртом), а так- же назначение упражнений для формирования правильного дыхания (глубокий вдох носом, выдох ртом – по 10 раз ежедневно, под контролем родителей);

консультация ребенка у педиатра;

консультация и лечение ребенка у отоларинголога при наличии заболеваний органов дыхания;

консультация врача по лечебной физкультуре, кинезиотерапии, назначающего комплекс дыхательных упражнений,

направленных на восстановление дыхания через нос, а также миогимнастики для орофациальной области (массаж верхней губыи её уздечки,тренировка круговой мышцы рта для смыкания губ, упражнения для тренировки верхнего подъёма языкаи т.п.);

Коррекция миодинамического равновесия с помощью миогимнастики и стандартных средств миофункциональной

коррекциииспользование трейнеров «Infant» и «Lip» для тренировки смыкания губ и носового дыхания во время дневной миогимнастики.

Профилактика и нормализация функции глотания включает:

• лечение ребенка у отоларинголога и нормализация носового дыхания;

обучение ребенка правильной методике глотания с соблюдением основных правил: губы и зубы сомкнуты, мышцы

лица и шеи максимально расслаблены, кончик языка прижат к переднему участку неба;

дополнительное использование трейнера «Infant» для формирования правильного акта глотания.

В этой связи большой интерес вызывают расчеты, проведенные с использованием результатов исследования (Л.Н. Максимовская, Е.А. Сатыго, 2009, О.В. Гончарова, Р.И. Девишев, 2011), наглядно демонстрирующие медико-социальную и экономическую эффективность программ профилактики с применением стандартных средств миофункциональной коррекции. Данные этих исследований были опубликованы в 2012 годуФГБУ ЦНИИОИЗ «Комплексный подход к выявлению и коррекцииорофациальных дисфункций у детей»

В данной работе приведены данные по распространенности зубочелюстных аномалий, кариеса и показателях гигиены полости рта для детей с орофациальными дисфункциями - до и после проведения лечения с использованием стандартных устройствмиофункциональной коррекции (вестибулярных профилактических пластинок Хинца, а также системы трейнеровMyobrace®), применение которых способствует восстановлению миодинамического равновесия в работемышц ЧЛО и полости рта, а также нормализации носового дыхания.

С учётом тесной взаимосвязи заболеванийЛОР-органов и острых респираторных инфекций у детей с орофациальными дисфункциями, авторами данной работы была рассчитана медико-социальная и экономическая эффективность программы профилактики.

Программа позволяет:

- обеспечить восстановление носового дыхания у детей и предотвратить развитие челюстно-лицевых деформаций, формирующихся на фоне ротового дыхания;

- обеспечить полноценное формирование ЛОР-органов и устранить транзиторные отклонения в иммунной системе детей, связанные с нарушением дыхания и, как следствие, с изменением микрофлоры и активацией условно-патогенной флоры;

- восстановить миодинамический баланс челюстно-лицевой области, что в свою очередь позволит устранить дисфункции глотания;

- предотвратить развитие многих хронических соматических заболеваний;

- значительно снизить потребность в последующем ортодонтическом лечении (после превентивной коррекции более 75% детей не нуждаются в ортодонтическом лечении);

- существенно снизить потребность в инвазивных методах лечения ЛОР-патологии у детей;

- уменьшить количество листков временной нетрудоспособности по уходу за ребенком родителей за счет сокращения частоты острых респираторных инфекций у детей.

У детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями, часто болеющих острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей (ОРИ), проведение миофункциональной коррекции дает значительные положительные результаты. Частота заболеваний детей после проведения миофункциональной коррекции снижается в 1,6 раза (с 4,2 до 2,7), а общая длительность заболеваний за год снижается в 1,87 раза (с 34 до 18 дней).

При этом и средняя длительность одного заболевания снижается на 18% (с 8 до 6,8 дня). Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности миофункциональной коррекции для существенного снижения последующей заболеваемости ОРИ у детей, ранее имевших орофациальные дисфункции.

Выводы:

Орофациальные дисфункции являются в 68% случаев преморбидным состоянием для формирования зубочелюстных аномалий и деформаций в период роста и развития ребенка (Анохина А.А., Виноградова Т.Ф., Малыгин Ю.М.,Хорошилкина Ф.Я.; Фаррелл К., Дж. Флаттер, Рамирез Г., Сфорца К.).

Так, в международной классификации болезней (МКБ-10) одной из нозологических форм являются «челюстно-лицевые аномалии и деформации, вызванные функциональными нарушениями».

Экономически целесообразно развитие профилактического направления, способствующего снижению распространенности орофациальных дисфункций у детей с целью устранения факторов риска миофункциональных нарушений, негативно влияющих на развитие детского организма.

Профилактическая работа должна строиться на междисциплинарной основе, предполагая взаимодействие детских специалистов различного профиля – педиатров, оториноларингологов, неврологов, ортодонтов, детских стоматологов и логопедов – всех тех, чья работа непосредственно связана с детьми дошкольного возраста, и, следовательно, с периодом раннего проявления орофациальных дисфункций у детей.

Родителям часто болеющих детей важно указать на необходимость проведения закаливающих мероприятий, профилактику частых и длительных заболеваний, своевременную санацию носоглотки, важно рассказать о влиянии привычки ротового дыхания и нарушения смыкания губ на развитие зубочелюстной системы, о правильной позе ребенка во время сна, о значении правильной осанки для его гармоничного развития.

Необходимо объяснять, как важно отучить ребёнка от вредной привычки сосания пальца, проконсультировать о режиме, возможности использования сосок-пустышек, о необходимости формирования правильной функции жевания и срокахвведения твёрдой пищи в рацион ребёнка.

Из брошюры ЦНИИ ОИЗ

«Комплексный подход к выявлению и коррекции орофациальных дисфункций»

Гончаровой О.В.и Сатыго Е.А. , 2012 год